SELBSTAUSKUNFT

 

Für die Teilnahme an Kreativ- und Malkursen bei „Ancolé – Sinn für Kreatives“

 

Für die Dauer Ihres Aufenthaltes in unseren Laden „Ancolé“ bitten wir um Beachtung unserem Hygiene-Schutz-Konzept – vor allem um die nachfolgenden Punkte:

 

ØBitte betreten Sie unseren Laden nur mit einer Mund-Nasen-Bedeckung und tragen Sie diese im gesamten Laden

 

ØBitte desinfizieren Sie am Eingang Ihre Hände

 

ØBitte beachten im gesamten Laden den erforderlichen Mindestabstand von 1,50 Metern zu anderen Personen

 

 

ØWir bitten ferner um eine Selbstauskunft.

Bitte beantworten Sie die drei nachfolge Fragen,und kreuzen die zutreffende Antwort an:

                                                                           

 

Liegen bei Ihnen/dem Kind unspezifische Krankheitsbilder (Fieber, Husten, Atemnot) vor?

                                                             Ja                   Nein 

Liegt bei einer im Haushalt lebenden Person ein bestätigter CoViD- oder Verdachtsfall vor?

                                                  Ja                        Nein

 

Hatten Sie/Ihr Kind in den letzten 14 Tagen Kontakt zu Personen mit bestätigtem COVID 19?

                                                                          Ja                        Nein

 

(Sollten Sie eine der 3 Fragen mit „Ja“ beantworten, können wir Sie leider zum Schutz anderer Kursteilnehmer und uns  nicht einem Kurs teilnehmen lassen.)

 

 

 

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Name, Vorname (Ihren und ggf. des Kindes)

 

 

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Adresse, Telefon-Nr. oder eMail

 

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Besuchter Kurs und Ankunft (Datum / Uhrzeit)

 

 

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Unterschrift

 

 

Ihre personenbezogenen Daten dienen zur gesetzlich vorgeschriebenen Nachverfolgung von möglichen Infektionsketten. Diese sind vertraulich aufzubewahren und nach 1 Monat zu vernichten.