SELBSTAUSKUNFT
Für die Teilnahme an Kreativ- und Malkursen bei „Ancolé – Sinn für Kreatives“
Für die Dauer Ihres Aufenthaltes in unseren Laden „Ancolé“ bitten wir um Beachtung unserem Hygiene-Schutz-Konzept – vor allem um die nachfolgenden Punkte:
ØBitte betreten Sie unseren Laden nur mit einer Mund-Nasen-Bedeckung und tragen Sie diese im gesamten Laden
ØBitte desinfizieren Sie am Eingang Ihre Hände
ØBitte beachten im gesamten Laden den erforderlichen Mindestabstand von 1,50 Metern zu anderen Personen
ØWir bitten ferner um eine Selbstauskunft.
Bitte beantworten Sie die drei nachfolge Fragen,und kreuzen die zutreffende Antwort an:
Liegen bei Ihnen/dem Kind unspezifische Krankheitsbilder (Fieber, Husten, Atemnot) vor?
Ja Nein
Liegt bei einer im Haushalt lebenden Person ein bestätigter CoViD- oder Verdachtsfall vor?
Ja Nein
Hatten Sie/Ihr Kind in den letzten 14 Tagen Kontakt zu Personen mit bestätigtem COVID 19?
Ja Nein
(Sollten Sie eine der 3 Fragen mit „Ja“ beantworten, können wir Sie leider zum Schutz anderer Kursteilnehmer und uns nicht einem Kurs teilnehmen lassen.)
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Name, Vorname (Ihren und ggf. des Kindes)
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Adresse, Telefon-Nr. oder eMail
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Besuchter Kurs und Ankunft (Datum / Uhrzeit)
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Unterschrift
Ihre personenbezogenen Daten dienen zur gesetzlich vorgeschriebenen Nachverfolgung von möglichen Infektionsketten. Diese sind vertraulich aufzubewahren und nach 1 Monat zu vernichten.